大数据时代早已到来，医院各项工作也要与时俱进。乌沙医院这堂培训课，聚焦新形势下病案首页数据质量的提高。

　　病案首页是病历的重要组成部分，是病案中信息最集中、最核心的部分，其数据质量关系到医院管理、医疗保险、临床研究、学科评估、国家医疗卫生信息统计等方方面面。在大数据时代，提高病案首页数据质量势在必行。

东莞市厚街医院病案室主任唐瑞璠

 

 

　　为提升病历质量内涵，提高病案首页书写质量，进一步规范医院医疗行为，加强医疗质量管理，5月13日晚，乌沙医院在多功能会议厅举行《新形势下如何提高病案首页数据质量》培训。受阳林院长邀请，东莞市厚街医院病案室唐瑞璠主任前来授课。阳林院长，蔡贤玖业务副院长，医务科、护理部、院感办、信息科及住院部临床医师、护理全体工作人员参加培训。

 

　　医务科主任王智强主持会议，他表示，提高病案首页数据质量是个系统工程，需要临床医生、病案、财务、信息等各部门的共同参与，唐瑞璠主任长期在三甲医院从事病案质量管理工作，是东莞市病历质量检查组的特邀专家，希望大家把握这个难得的机会认真学习，并在工作中灵活应用，推动各科室开展规范病案首页填写。

 

　　唐瑞璠主任介绍，医保制度的变革推动着病案信息管理的快速发展，特别是随着DRGs（疾病分组）的逐步推广应用，作为唯一数据来源的病案首页更应引起重视。唐主任提到在新形势下要重新认识病案首页——医疗信息精炼汇总+病例数据摘要，分患者信息、诊疗信息、住院信息、费用信息四大块共232小项，项目填写的要求是全、准、细。

　　围绕2016年国家卫健委颁布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标》，唐主任从病案首页的功能和作用、填写规范及填写中容易出现的问题、首页中主要诊断的选择和主要手术操作的选择等方面细致讲解，并结合乌沙医院病案首页的填写情况进行针对性极强的分析。她尤其花了相当长的时间，分十四个方面详细阐释了主要诊断的定义与总则，并归纳了住院病案首页数据质量评分结果的判断标准。
 

　　唐主任还特别指出，疾病编码是病案首页书写工作的核心，临床医生应该不断提高编码认识，使编码准确性得到保证，让病案工作更好地服务于医、教、研等各项工作，因此她着重就病案首页中的编码问题做了现场培训。课堂上，唐主任与临床医生积极互动，就各科室医生平时病案首页填写过程中遇到的疑问认真解答，实现了良好的培训效果。最后，唐主任用高度概括的语言总结了提高病案首页质量的关键环节：临床写得准、病案编得对、财务算得准、信息传得全。

 

　　新形势下，病案首页的重要性被推向新高度，要保障病案首页信息的准确有效，必须从正确填写和编码抓起。本次培训，对提升乌沙医院各临床医生对病案首页数据重要性的认识，推动医院病案首页质量的提升，具有重要的作用。全院各相关部门都要高度重视提高病案首页质量的工作，把其当成长期任务来抓，正如唐瑞璠主任在授课中所说的，“持续改进永远在路上。”